Originile tulburării de personalitate borderline

Factori biologici

S-a observat că majoritatea pacienților cu TPB au un temperament intens emotiv și labil. Trei sferturi dintre ei sunt femei (Gunderson, Zanarini, & Kisiel, 1991). De aici s-ar putea să rezulte diferențele temperamentale. Femeile sunt mai predispuse la temperamente instabile. Se poate, însă, ca diferențele să se datoreze și factorilor de mediu. Statisticile arată că fetele sunt mai des abuzate, aceasta fiind o caracteristică des întâlnită în trecutul pacienților cu TPB (Herman, Perry, & van de Kolk, 1989). Fetele sunt mai des submisive și li se interzice mai des să își exprime furia.

Se poate, totuși, ca bărbații cu TPB să fie un grup subdiagnosticat. La bărbați, tulburarea se manifestă diferit. Ei au, de obicei, temperamente mai agresive și e mai probabil să devină dominanți, să fie agresivi cu ceilalți, mai degrabă decât să devină autoagresivi. De aceea, probabil că la ei e mai ușor de diagnosticat tulburarea de personalitate narcisică sau cea antisocială (Gabbard, 1994), chiar dacă schemele subiacente sunt similare cu cele ale femeilor care suferă de TPB.

Factorii de mediu

Jeffrey Young și echipa sa au identificat patru factori, în mediul familial, care interacționează cu această presupusă predispoziție biologică și care, împreună, duc la tulburarea de personalitate borderline.

1. Mediul familial este nesigur și instabil. Absența siguranței este rezultatul abuzului și/sau al abandonului. Majoritatea pacienților cu TPB au fost supuși în copilărie abuzurilor de natură fizică, sexuală sau verbală. Dacă pacientul nu a suferit niciun abuz propriu-zis, atunci, în cele mai multe cazuri, s-a confruntat cu pericolul permanent al unei furii explozive. Sau se poate, de asemenea, ca pacientul să fi asistat la abuzul asupra unui membru al familiei. Se poate ca el sau ea să fi fost lăsat singur perioade îndelungate sau lăsat în grija cuiva abuziv. De exemplu, se poate întâmpla ca unul dintre părinți să îl abuzeze pe copil, în timp ce celălalt părinte neagă asta și astfel facilitează comportamentul abuziv. O altă posibilitate este ca figura parentală primară să fie inconsecventă, așa cum e cazul părinților cu dispoziții emoționale extreme sau cu probleme de abuz de substanțe. În loc să se simtă în siguranță, copilul simte adesea că e pe teren instabil sau se simte terifiat.

2. Mediul familial nu oferă suficient suport emoțional. Relațiile timpurii sunt deficitare. Copilului îi lipsesc grija, căldura fizică, empatia, apropierea emoțională, susținerea, protecția unui părinte. Unul sau ambii părinți (dar cu precădere figura parentală primară) sunt indisponibili emoțional și dau dovadă de lipsa empatiei. Emoțional, copilul se simte singur.

3. Mediul familial este punitiv și nu oferă susținere. Pacientii cu TPB nu cresc în familii care îi acceptă, îi iartă și îi iubesc. Familiile lor sunt critice, îi resping, îi pedepsesc dur atunci când greșesc și nu îi iartă pentru greșelile lor. Pedepsele sunt extreme. Copii fiind, pacienții cu TPB au simțit că nu au nicio valoare, că sunt răi, malefici, murdari, ș.a.m.d. și nu copii normali, dar care s-au purtat urât.

4. Mediul familial obligă copilul la submisivitate. Familia nu permite copilului să aibă nevoi și emoții. Există, de cele mai multe ori, reguli implicite legate de ce poate sau nu spune și simți copilul. El primește mesajul: „Nu-ți arăta sentimentele. Nu plânge când te doare. Nu te enerva daca cineva se poartă urât cu tine. Nu cere ce vrei. Nu fi vulnerabil și autentic. Ai voie să fii numai cine vrem noi să fii.“ Părintele se înfurie și pedepsește copilul atunci când acesta exprimă durere emoțională (mai ales tristețe sau furie).

„Atunci când pacientul cu tulburare de personalitate borderline este suicidal sau parasuicidal, terapeutul trebuie să identifice modul din care apare acest impuls. E vorba de Părintele punitiv care vrea să îl pedepsească pe pacient? Sau Copilul abandonat vrea să pună capăt singurătății intolerabile? E vorba de Protectorul detașat care încearcă să se retragă din fața durerii emoționale prin durere fizică, sau, dimpotrivă, vrea să simtă ceva, să străpungă amorțeala? Sau, poate, impulsul vine de la Copilul furios și impulsiv, care vrea să se răzbune pe cineva apropiat? Pacientul are motive diferite pentru a încerca să se sinucidă, iar terapeutul lucrează cu acest impuls în funcție de modul care l-a generat.“ (Schema Therapy, A Practitioner`s Guide, Jeffrey Y. Young, Janet S. Klosko şi Marjorie E. Weishaar)

Relația terapeutică în lucrul cu pacienții cu tulburare de personalitate borderline

Pacientul este un copil vulnerabil

Young, Klosko și Weishaar (Schema Therapy, A Practitioner’s Guide) ne sfătuiesc ca, în lucrul cu pacienții cu tulburare de personalitate borderline, să nu cădem în capcana schemelor pacientului și să nu devenim pentru acesta un părinte punitiv (critic, furios, dezaprobator). Autorii ne avertizează că lucrul cu pacienții TPB este o experiență intensă și tumultoasă care, de multe ori, activeaza schemele cognitive ale terapeutului însuși.

Ca să evităm capcana întăririi schemelor pacientului, e bine să îl putem privi pe acesta ca pe un copil vulnerabil. Felul în care se poartă e o expresie a disperării și nu a egoismului. El acționează în același fel în care ar acționa orice copil de care nimeni nu are grijă. Majoritatea pacienților cu TPB au fost niște copii singuri și/sau abuzați, pe care nimeni nu i-a protejat și nu i-a încurajat. De cele mai multe ori, au fost nevoiți să caute ajutor tocmai la aceia care îi răneau. În lipsa unui adult sănătos, ale carui atitudini să și le însușească, ei nu au resurse interioare ca să se susțina emoțional. De aceea intră în panică atunci când rămân singuri.

Terapeutul poate funcționa mai eficient în relația cu pacientul cu TPB dacă și-l imaginează pe acesta ca fiind un copil mic. Această strategie, ne spun Young, Klosko și Weishaar, pare a atenua impactul comportamentului pacientului în ochii terapeutului său și pare a-i aminti acestuia că, sub masca furiei, detașării sau criticii se află, totuși, un copil abandonat.

Echilibrul dintre drepturile terapeutului și drepturile pacientului cu TPB

De cele mai multe ori pacientul va cere mai mult decât poate sau este dispus terapeutul să ofere. Chiar dacă se întâmplă așa, terapeutul nu trebuie nici să se simtă nevoit să ofere totul, dar nici să se înfurie pe clientul său, culpabilizându-l și astfel intrând în rolul părintelui punitiv. Pacienții cu TPB nu încalcă drepturile terapeutului ca să îl chinuiască, ci fiindcă sunt disperați și nu cunosc un alt fel de a acționa.

Conflictele sunt inevitabile, fiindcă nevoile pacientului cu TPB, similare cu acelea ale unui copil foarte mic, pur și simplu nu pot fi total îndeplinite în cadrul terapiei, aceasta nefiind o cale perfectă de a repara o relație primară defectuoasă, ci numai una dintre căile posibile. Pacientul caută în fiecare persoană un părinte mereu disponibil. Provocarea căreia trebuie să îi facem față, ca terapeuți, este să păstrăm un echilibru între drepturile noastre și nevoile pacientului. De aceea, deși ne asumăm într-o anumită măsură rolul de părinte pentru pacienții noștri, e bine să limităm acest rol în spațiu și timp și să nu renunțăm la a ne păstra viața personală privată.

Relația primară poate fi doar parțial reparată

În terapie, pacientul cu TPB învață să devină un adult sănătos. El începe de la stadiul de nou-născut sau de copil foarte mic și, cu ajutorul terapeutului, modelându-se după acesta, devine, treptat, adult. De aceea tratamentul tulburării borderline durează minim doi ani. Mulți dintre pacienți merg la terapie cât mai mult timp posibil, deși starea lor s-a ameliorat considerabil. Majoritatea acestor pacienți se desprind de terapeut abia atunci când au reușit să clădească o relație de cuplu stabilă, sănătoasă. Chiar dacă nu mai merge la terapie, pacientul îl va privi pe terapeut, în continuare, ca pe un părinte și se poate să îi mai ceară ajutorul și pe viitor.

Ca să fie eficientă, relația terapeutică trebuie să se bazeze pe respect reciproc și pe sinceritate. Terapeutul trebuie să țină cu adevărat la pacientul său. În caz contrar, nu doar că starea pacientului nu se va ameliora, dar acesta va deveni agresiv sau chiar va părăsi terapia. Terapeutul trebuie să fie congruent cu sine însuși, sincer, nu un actor într-un rol. Pacienții cu TPB sunt adeseori foarte intuitivi și sesizează imediat atitudinile false din partea terapeutului.

Principalele obiective ale strategiei terapeutice în lucru cu pacienții TPB

Din perspectiva modurilor de funcționare, scopul terapeutului este să-și ajute pacientul să creeze un adult sănătos, modelat după exemplul său. Astfel, pacientul va putea să îl înțeleagă și să îl protejeze pe Copilul abandonat și îl va putea ajuta să primească și să ofere iubire. Pacientul se va putea opune Părintelui punitiv și va putea impune limite Copilului furios și impulsiv, care va învăța să își exprime adecvat nevoile și emoțiile. În fine, pacientul va reuși să-l securizeze și să-l înlocuiască pe Protectorul detașat cu un Adult sănătos.

Urmărirea modurilor de funcționare este centrul terapiei schemelor în cazul pacientului cu TPB. Terapeutul este atent la modul de funcționare din care relaționează clientul și răspunde adecvat fiecăruia dintre ele. Făcând acest lucru, terapeutul devine „părinte hrănitor“. În timp, pacientul ajunge să se identifice cu această atitudine, pe care o internalizează și cu ajutorul căreia, apoi, se susține emoțional din modul Adultului sănătos.