György Gáspár este psiholog clinician și psihoterapeut integrativ specializat în aplicarea modelelor clinice pentru tratamentul problemelor de familie și cuplu. Este membru fondator al Asociației Multiculturale de Psihologie și Psihoterapie și coordonator al programului de formare complementară Psihoterapia Familiei: o abordare centrată pe dezvoltarea de competențe și dovezi validate științific. Practician obișnuit cu terapia aplicată la nivelul întregii familii, Gáspár a acordat un interviu în care răspunde la mai multe întrebări despre aplicabilitatea modelelor integrative în munca clinică.
Ce v-a atras la teoriile din spatele modelelor integrative?
Am fost atras de faptul că pot integra diferite elemente terapeutice care sunt importante pentru mine și pe care le-am testat deja în practică, dar și faptul că abordarea integrativă este într-o continuă expansiune și perfecționare. Sunt un mare simpatizant al viziunii dialectice, conform căreia acceptarea și schimbarea sunt ingredientele de bază pentru un proces terapeutic eficient. Ideea că pot aplica principiile validării, compasiunii, acceptării și înțelegerii – în munca mea cu clienții și cu experiențele de viață ale acestora – și în același timp rămân dedicat schimbării, mi se pare că este cea mai bună strategie de a-i ajuta pe aceștia să-și dezvolte flexibilitatea necesară pentru a acționa diferit în propria viață. Pentru cei mai mulți oameni, indiferent că vorbim despre practicieni sau beneficiari ai serviciilor de sănătate mintală, ideea de integrare a două concepte, la o primă vedere opuse, pare să fie un non-sens. Este greu de înțeles cum putem găsi compatibilitate între acceptare și schimbare. Dincolo de acest aspect cu adevărat important este să înțelegem întregul context, să avem o imagine de ansamblu și să nu pierdem din vedere sistemul și sub-sistemele de funcționare ale clienților cu care lucrăm.
Care sunt primele elementele care vă atrag atenția atunci când un cuplu sau o familie vin pentru prima dată la terapie?
În funcție de modelul integrativ pe care-l aplică practicianul, acesta poate acorda atenție mai multor dimensiuni. Pentru mine dimensiunea relațională este primul aspect pe care-l observ în terapie. Este un automatism care nu mai necesită o atenție focusată, maniera în care membrii familiei intră în cabinet, strategiile prin care își stabilesc locurile, ordinea în care aceștia vorbesc sau reacțiile pe care un membru al familiei le are față de acțiunile sau enunțurile celorlalți, sunt toate surse bogate de informații pentru mine. Toate aceste aspecte relaționale mă ajută să construiesc primele ipoteze clinice despre aspectele funcționale și cele disfuncționale ale cuplului sau familiei cu care lucrez. Un alt aspect important este reprezentat de asigurarea nevoilor emoționale de bază, și aici străduința mea de a păstra un cadru securizant și optim, pentru deschidere, este foarte mare. De asemenea am constatat că la început, cel mai potrivit pentru procesul terapeutic, este să mă conectez la fiecare membru al familiei și să observ cum funcționează aceștia la nivel cognitiv, emoțional și comportamental. Consider că este foarte dificil să aplicăm modelele clinice din terapia de familie și cuplu dacă nu depunem un efort pentru a-i înțelege cât mai bine pe cei care au solicitat expertiză din partea noastră ca terapeuți cu o viziune de ansamblu asupra întregului sistem. În esență sunt atent atât la clienți cât și la propria persoană.
Ce tip de probleme considerați că pot fi tratate cel mai eficient prin modelele integrative?
În primul rând doresc să subliniez faptul că pentru mine, noțiunea de modele integrative este echivalentă cu noțiunea de modele validate științific. Consider că în zilele noastre cercetarea și practica clinică au evoluat atât de mult încât terapeuții pot alege cu încredere dintre mai multe modele integrative (bazate pe cercetare) care se potrivesc cel mai bine cu un anumit tip de familie care are o anumită problemă și cu structura de personalitate a practicianului. Având o viziune atât de largă și o mare posibilitate de alegere, pot spune că sunt puține tulburările de sănătate mintală sau de comportament care nu pot fi abordate prin modelele integrative. Însă, forurile științifice din domeniu au anumite recomandări care ne apropie mai mult de eficacitatea terapeutică și este important să ținem cont de acestea. Astfel, modelele integrative din terapia de familie și cuplu sunt recomandate pentru tratamentul: dependenței de alcool și alte substanțe, a tulburărilor de comportament, a tulburării bipolare, a depresie la copii și adolescenți, a depresiei la adulți, a tulburărilor de comportament alimentar, a tulburării de stres post-traumatic, a tulburării de personalitate de tip borderline, a schizofreniei; dar și a problemelor de natură endocrină cum ar fi diabetul de tip I. Dincolo de aceste probleme clinice, modelele integrative sunt recomandate și în cazuri mai puțin severe sau de intensitate non-clinică cum ar fi dificultățile de comunicare, pierderile (divorț, șomaj, deces, accidente) sau dezechilibre menite să bulverseze stabilitatea unui cuplu sau a unei familii. De asemenea, este important de reținut faptul că în cazul unor anumite condiții clinice, terapia de cuplu și familie poate fi aplicată ca tratament primar sau tratament secundar ori adjuvant alături de alte forme de psihoterapie.
Diferite modele de intervenție terapeutică solicită ca terapeutul să fie directiv sau non-directiv. În opinia dvs. care credeți că sunt caracteristicile necesare pentru ca un psihoterapeut să aplice cât mai eficient modelele integrative?
În viziunea mea, pentru a aplica modele integrative cu succes un terapeut trebuie să dețină abilități în ambele direcții, adică să aibă un repertoriu atât pentru manifestările directive cât și pentru cele non-directive. Așa cum am amintit și în răspunsurile anterioare, îmbrățișez o viziune dialectică în care acceptarea este echivalentă cu non-directivitatea și schimbarea cu directivitatea. În practica clinică am constatat că non-directivitatea este extrem de importantă, însă uneori poate duce la dezechilibre nu doar în contextul sistemului familial, dar și în context terapeutic. Există unele persoane care întâmpină dificultăți în respectarea limitelor și în tratamentul acestor persoane non-directivitatea nu este mereu cea mai bună alternativă. Aleg să-mi adaptez nivelul de directivitate și în funcție de stadiul schimbării în care se află clientul/familia, astfel în etapele de pre-contemplare sau contemplare directivitatea nu este indicată, însă în etapele de pregătire și acțiune non-directivitatea ar putea să aibă consecințe negative.
Cât de des vin pacienții la terapie și pe ce perioadă se desfășoară intervenția terapeutică?
Este o întrebare cu răspunsuri variate. În practica mea, o ședință de terapie poate să dureze între 45 și 90 de minute. Atunci când lucrez cu grupuri, grupuri de părinți sau cupluri, o sesiune poate să dureze între 2 și 3 ore. Frecvența ședințelor variază și în funcție de gravitatea problemelor. Sunt situații clinice grave în care lucrăm și două ședințe pe săptămână, dar sunt și familii sau cupluri cu care lucrăm o ședință la un interval de două sau trei săptămâni. Ca durată a procesului terapeutic, am avut clienți care au făcut schimbări majore în mai puțin de 10 ședințe, dar am și familii care se află în terapie de doi sau trei ani, cu acestea întâlnirile nu sunt săptămânale ci mai degrabă solicită intervenția mea atunci când abilitățile învățate în terapie nu sunt suficiente pentru problema cu care se confruntă și au nevoie de resurse noi.
Pe ce puneți accentul atunci când sunteți în ședința terapeutică?
℗PUBLICITATE
Pattern-urile de comunicare și exprimarea emoțiilor sunt două dintre aspectele cu relevanță majoră pentru mine ca practician. Maniera în care partenerii/membrii familiei își exprimă nevoile și dorințele, abilitățile de auto-dezvăluire și cele de validare consider că sunt extrem de importante pentru funcționarea sănătoasă a unui sistem. Așa cum modelele de comunicare duală, lipsa validării și pedeapsa consider că sunt responsabile pentru blocajele în dezvoltarea sănătoasă a unui familii. Caut să identific aceste cicluri sau pattern-uri repetitive. La cupluri este puțin mai ușor, deoarece literatura de specialitate are un repertoriu bogat în acest sens, spre exemplu Terapia Integrativ-Comportamentală de Cuplu este construită pe această teorie a pattern-urilor de relaționare. În cazul familiilor lucrurile sunt mai puțin clare, de cele mai multe ori observ o diferență între ceea ce membrii acestora declară verbal și ceea ce fac comportamental. Însă și aici caut să văd ce este în exces și care sunt deficitele de la nivelul relaționării.
Care sunt tehnicile sau strategiile de lucru pe care le aplicați cel mai des în terapie?
Sunt multe și variate. Deseori aleg intervențiile, cu mare grijă, în funcție de nevoile imediate ale sistemului cu care lucrez. Dacă familia are un nivel crescut de structură și manifestă un risc spre rigiditate, aplic o serie de tehnici menite să crească flexibilitatea la nivel relațional. Dacă familia are deficite la nivelul menținerii unor granițe sau coeziunea este lezată, atunci aplic o serie de intervenții menite să faciliteze dezvoltarea abilităților în rândul membrilor familiei. Folosesc training-ul abilităților de comunicare în situații de interacțiune conflictuală sau dezvoltarea abilităților de exprimare emoțională și mindfulness relațional în cazul cuplurilor sau familiilor în care membrii se confruntă cu deficite în această sferă. Recunosc însă, că pun un accent crescut pe exprimarea emoțiilor și mai apoi aleg să lucrez cu nivelul cognitiv și comportamental, cu excepția situațiilor de abuz sau violență domestică. Însă sunt frecvente și situațiile în care aplic cu încredere tehnicile de modificare comportamentală: expunerea, acțiunea ghidată de valorile de viață sau experimentele comportamentale. Dacă observ că intervențiile centrate pe emoții și comportamente nu sunt suficiente, aleg să utilizez tehnicile de modificare a gândurilor automate și de conștientizare a distorsiunilor cognitive despre sine, familie și viitor.
Care este importanța temelor de casă în modelele cognitiv-comportamentale?
Sarcinile sau prescripțiile comportamentale sunt un element esențial în majoritatea modelelor integrative și foarte rar aleg să nu le utilizez. Ca majoritatea colegilor mei, prefer să nu le numesc teme de casă deoarece nu toată lumea preferă acest termen. Astfel, aleg să utilizez o serie de sinonime în funcție de clienți. În unele cazuri le numesc exerciții extra-terapeutice sau exerciții practice, însă ideea este să încurajez clienții pentru a acționa flexibil, sau mai exact diferit, și să fie cât mai conștienți de experiențele lumii interne și de ceea ce simt și fac ceilalți membrii ai familiei. Obiectivul meu principal este ca aceștia să devină mai conștienți și cât mai puțin critici. Ambele aspecte sunt esențiale în aplicarea abilităților de mindfulness. Recunosc că depun un efort mare pentru a reduce comportamentele de judecată și ostilitate pe care le întâlnesc foarte des la adulții cu care lucrez în terapie. Și atunci când lucrăm pe schimbarea acestor comportamente am o atitudine foarte serioasă față de respectarea prescripțiilor comportamentale. Terapia nu este un proces ușor, iar schimbarea necesită un efort susținut, dacă terapeutul nu este conștient de acest aspecte, atunci, riscul ca terapia să se transforme în altceva este foarte mare. Dacă nu aplicăm modelele clinice ale schimbării și nu încurajăm implicarea în efectuarea prescripțiilor comportamentale atunci foarte greu ajungem la rezultatele dorite și la îmbunătățirea funcționării personale și familiale.
Cum vă dați seamă că pacienții nu mai au nevoie de terapie?
În mod obișnuit sunt mai multe aspecte după care îmi dau seama. În multe cazuri, clienții fără probleme severe sunt foarte pricepuți în stabilirea unor obiective pe care ne concentrăm atenția în terapie o perioadă limitată de timp. Spre exemplu, ne propunem un interval de 10 ședințe pentru dobândirea schimbărilor definite prin obiectivele terapeutice și după această perioadă de timp constatăm de comun acord că s-au făcut progrese și întâlnirile terapeutice nu mai sunt necesare. În alte situații intuiția ne spune că o evaluare a progreselor ne-ar prinde bine și în urma analizei rezultatelor putem decide sub ce formă continuăm terapia. Această continuare poate lua diferite forme, continuăm prin a stabili o pauză de la terapie, prin a stabili câteva ședințe de monitorizare în care sesiunile terapeutice sunt mai rare sau dacă constat că familia nu poate beneficia de mai mult ajutor din partea mea atunci refer cazul către un alt coleg de breaslă. Consider că este foarte important ca terapeutul să nu-și asume rolul de super-erou și să fie conștient atât de abilitățile cât și de limitele sale. Astfel, chiar dacă este greu să acceptăm că nu putem lucra la fel de bine cu fiecare familie este important să ne permitem să încheiem o terapie sau să referim cazul dacă știm că această decizie este bazată pe urmărirea interesului superior al familiei. De asemenea am avut și pacienți care au ales din diferite motive să nu mai continue terapia și să încerce alte strategii de atingere a schimbărilor dorite. Deseori obișnuiesc să le spun clienților că viața este cea mai bună terapie de lungă durată.
Ați identificat limite ale abordării cognitiv-comportamentale?
Mi-ar fi plăcut să răspund cu un mare nu la această întrebare. Însă realitatea clinică și experiența practică mă determină să dau un alt răspuns. Una dintre cele mai mari beneficii ale terapiei integrative este și marele dezavantaj sau marea limită a acestei abordări, și anume faptul că terapeutul trebuie să fie mai mult decât flexibil și bine documentat teoretic, dar și să-și acorde suficient timp pentru a experimenta diferite modele în practică. Abordarea integrativă are o mare forță de atracție însă este și extrem de păcătoasă. Această abordare este diferită de modelele clasice în care teoriile erau puține, modelele destul de statice și terapeutul își permitea confortul de a studia foarte mult la început și mai apoi se bucura de roadele investiției sale. În zilele noastre lucrurile s-au schimbat destul de mult și ca terapeuți practicanți ai modelelor integrative avem nevoie de bune abilități de organizare și planificare a activității terapeutice. Dincolo de aceste aspecte, mulți dintre terapeuți se consideră a fi integrativi, însă puțini știu cu adevărat să aplice această abordare. Dacă principiile sunt relativ simple și clare nu înseamnă că și practica trebuie să fie la fel. Terapeutul integrativ poate face și mult rău dacă nu stăpânește bine abilitățile necesare aplicării modelelor integrative. Consider că aceasta este cea mai mare limită, dificultatea sau lipsa de abilități a terapeutul pentru a aplica cu adevărat un model integrativ și nu ceea ce-i dictează simțul comun că ar însemna terapia integrativă. O altă limită este reprezentată neîncrederea pe care mulți practicieni o manifestă față de modelele validate științific, am observat că există o oarecare reținere a multor colegi față de îmbinarea științei cu realitatea și spiritualitatea umană. În viziunea mea, știința și spiritualitatea nu se exclud și nu se contrazic, ci prin puțină flexibilitate și deschidere pot deveni combinația eficientă pentru multe probleme de familie și cuplu. O a treia limită este reprezentată de încăpățânarea unora dintre terapeuții de familie să rezolve orice problemă prin modelele terapiei de cuplu și familie, încăpățânare care poate ajuta uneori, însă este și un oarecare risc. Dacă pacientul ar beneficia mult mai mult de alte forme de tratament, atunci responsabilitatea noastră este să-i informăm pe aceștia în legătură cu toate alternativele de tratament și cu ceea ce recomandă comunitatea științifică.
Care sunt sugestiile dvs. pentru studenții care își propun să învețe modelele integrative de tratament, aplicabile în psihoterapia de familie și cuplu?
Este o mare provocare dar și o mare binecuvântare să ai acces la lumea interioară a unei persoane, iar miza crește și mai mult atunci când accesul este la un întreg sistem. În viziunea mea, chemarea față de această profesie este corelată cu valorile de viață ale unei persoane, dacă alegerea de a lucra în terapie de familie și cuplu nu este bazată pe valorile noastre cele mai profunde, atunci această profesie poate fi extrem de dificilă și epuizantă. Nu este ușor să facem schimbări în terapia individuală, iar în terapia de cuplu și familie dificultățile pot fi și mai multe, însă puține lucruri în viața unei terapeut se compară cu bucuria și mândria de a fi părtaș la schimbarea unei familii și poate chiar a mai multor generații. Pentru mine personal, cel mai mare beneficiu al muncii mele cu familiile este posibilitatea de a-i ajuta pe membrii acestora să se accepte reciproc și să îndrăznească să facă schimbări pentru a fi mai împliniți împreună.
În zilele noastre, studenții pot alege între multe programe de formare în psihoterapie, însă puține dintre acestea sunt menite să îndeplinească criteriile științifice ale psihologiei și psihoterapiei. Motiv pentru care aceste alegeri nu sunt simple și necesită o serioasă analiză cost-beneficiu. Recomandarea mea este ca alegerile să fie făcute în funcție de valorile personale de viață ale fiecăruia.
CITEȘTE ÎN CONTINUARE
